„Eine sozialmasochistische Gesellschaft weigert sich einzugestehen, dass sie gequält wird, und sieht nicht ein, dass der Schmerz von ihr selbst verursacht wird.“ konstatierte der ungarische Sozialphilosoph Anthony de Jasay in der Neuen Zürcher Zeitung bereits im April 2005. Während de Jasay eine klare Diagnose für das europäische Sozial-Modell insgesamt stellt, trifft seine ungeschminkte Feststellung auch den Kern des bundesdeutschen Gesundheitssystems. Ineffizienz, künstliche Knappheit, Konflikte zwischen Ärzten, Patienten, Versicherungen und Staatsbürokratie sowie eine Trennung in Gewinner und Verlierer sind die fatalen Folgen dieser unnötigen Staatswirtschaft. Wo politisierter Planungswahn und pseudomoralische Machtpolitik herrschen, müssen Gerechtigkeit und Gesundheit auf der Strecke bleiben.

Was ist Gerechtigkeit?
Kaum ein Begriff wurde politisch derart zerschlissen wie Gerechtigkeit. Tatsächlich ist Gerechtigkeit weit mehr als nur das, was die herrschende Meinung als gerecht ansieht: Ein konsequentes, zeitloses Verständnis von Gerechtigkeit beruht auf Feststellungen statt Urteilen und richtet sich auf individuelle Handlungen statt auf deren Ergebnisse. Warum ist das so? Sobald wir uns von Tatsachen abwenden, öffnet sich ein Ermessensspielraum für mehr oder minder willkürliche Urteile über gerechte und ungerechte Zustände.
Mit Anthony de Jasay, einem der interessantesten zeitgenössischen politischen Philosophen, gibt es nur zwei überschneidungsfreie Reiche in der Welt der Gerechtigkeit:
1. Die ausgleichende Gerechtigkeit folgt der Maxime „suum cuique“ (jedem das Seine). Auf die Frage, was gerecht ist, geben hier feststellbare Tatsachen eindeutige Antworten. Gerechtigkeit entsteht durch gerechtes, Ungerechtigkeit durch ungerechtes Handeln. Gerechtigkeit herrscht, sobald jeder seine Freiheiten wahrnimmt und dabei seinen Verpflichtungen nachkommt. Dementsprechend verteilen sich Vorteile und Lasten. Ein Beispiel: Arzt und Patient handeln die Heilbehandlung und ihre Kosten frei aus. Gerechtigkeit herrscht, wenn der Arzt die Leistung erbringt und der Patient die Rechnung bezahlt. Dass sich ein anderer Patient diese Behandlung nicht leisten kann, hat nichts mit Gerechtigkeit zu tun.
2. Die verteilende Gerechtigkeit folgt der Maxime „jedem nach seinen ... (jeweilige Bezugsvariable einfügen)“. Auf die Frage, was gerecht ist, geben hier persönliche Urteile auslegbare Antworten, während Tatsachen kaum eine Rolle spielen. Vorteile und Lasten hängen als Verteilungsergebnis von einer überlegten, gezielten Handlung ab, die selbst gerecht sein muss, damit auch die Verteilung gerecht ist. Das erfordert wiederum ein allgemeines (gerechtes) Kriterium für die Verteilung von Vorteilen und Lasten. Auch die ausgewählte Personengruppe der Begünstigten wie der Belasteten muss gerecht ausgewählt werden.

Welche Auswahl und Verteilung ist gerecht?
Jedem Bürger die gleiche Gesundheitsversorgung – jedem Patienten die gleiche medizinische Aufmerksamkeit – jedem Arzt die gleiche Entlohnung – jedem Bürger die gleichen Kosten – jeder Versicherung die gleichen Gesundheitsrisiken – jedem Bürger die gleiche Gesundheit –  jedem Bürger das gleiche Einkommen – .... ? Das Ausfüllen der Leerstelle bei der Maxime „jedem nach seinen ...“, mit der jeweiligen Bezugsvariable bleibt persönlicher moralischer Intuition oder einem vorgefaßten normativen Ideal überlassen. Das macht ein für alle Menschen gleich geltendes Kriterium nahezu unmöglich. Umso mehr gewinnen Werturteile, (Sonder)Interessen, Parteilichkeit, ideologische Moden, blanker Opportunismus und Gruppenegoismus an Gewicht. Statt ungleiche Bürger gleich zu behandeln („jedem das Seine“), bleibt nun nur noch, ungleiche Bürger ungleich zu behandeln („jedem nach seinen ...“). Die Stärke des Rechts weicht dann dem Recht des Stärkeren.

Gibt es ein Recht auf Gesundheitsversorgung?
Vor dem Hintergrund ungleicher genetischer Startbedingungen und unterschiedlich risikoreicher Lebensführungen ist ein Recht auf Gesundheit nicht nur für Raucher, Leistungssportler, Übergewichtige, Diabetiker und Soldaten unmöglich. Mit Recht meinen Vertreter dieser Position ohnehin einen ungehinderten Zugang zu einer Gesundheitsversorgung, vielfach im Sinne einer Chancengleichheit. Aber, wie soll jeder auf das gesamte medizinische Wissen zugreifen und damit stets die optimale Diagnose und Therapie erhalten können?
Stets lassen die Umverteiler die Rechte anderer, wie das Eigentum, außer Acht. So ist der Nachweis erforderlich, dass alle unfreiwillig mit Steuern und Abgaben Belasteten für die  Gesundheitsversorgung der anderen tatsächlich verantwortlich sind. Sonst ist es ungerecht, sie zur Abhilfe zu Zwingen. Natürlich kann man einen derartigen Zwang legitimieren, aber nicht mit dem Argument der Gerechtigkeit. De Jasay konstatiert: „Menschen Wiedergutmachung für eine Ungerechtigkeit abzuverlangen, die sie nicht begangen haben, ist selber eine Ungerechtigkeit, was den Schluss nahelegt, dass ein Gerechtigkeitskonzept, das so etwas fordert, inkohärent, also ein Produkt ungeordneten Denkens ist.“

Soziale Gerechtigkeit ist keine Gerechtigkeit
Soziale Gerechtigkeit gehört zur Sphäre der verteilenden Gerechtigkeit. Tatsächlich gibt es keine Umstände, die sozial gerecht sind. Stets können Umstände noch gerechter gedacht und gemacht werden, indem die „sozial gerechte“ Umverteilung der Vergangenheit einfach noch ein Stück weiter vorangetrieben wird.
„Soziale Gerechtigkeit“ zerstört das Soziale durch die unbegrenzt wuchernde Verstaatlichung privater Aktivitäten, welche der Maxime „jedem das Seine“ folgen. Darüber hinaus zerstört der Staat auch freiwillige Solidarität. „Soziale Gerechtigkeit“ ist weder sozial noch gerecht.

Wohin führt uns das praktisch?
Gerechtigkeit ist ein Grundbaustein jeder freien Gesellschaft. Auch im Gesundheitssystem muss  Gerechtigkeit nach der Maxime „jedem das Seine“ wieder zu einem Maßstab werden. Ausgangspunkt sind die Freiheiten eines jeden Einzelnen, darunter Selbsteigentum,  Selbstbestimmung und Wahlrecht. Gerecht ist nur eine marktwirtschaftliche Lösung. Das bedeutet  freiwillige Versicherung bei privaten Krankenkassen auf Grundlage der Vertragsfreiheit. Individuelle Prämienverteilung und Umverteilung sind Aufgabe der Versicherungen. Die Regierung darf weder ein Monopol noch Markteintrittsbarrieren errichten. Wettbewerb zwischen privaten Versicherungen und Ärzten wirkt als Entdeckungsverfahren.
Realistisch, aber nicht gerecht, wäre folgende Ergänzung: Eine Grundversorgung wird über eine allgemeine Versicherungspflicht abgedeckt – zur Abwehr existenzbedrohender Risiken und Trittbrettfahrer. Wer mehr in seine Gesundheit investieren möchte, kann sich freiwillig individuell Teil- und Vollkasko versichern. Ökonomisch Schwache werden durch ein Versicherungsgeld geschützt, wenn ihre Versicherungsprämie einen definierten Eigenanteil übersteigt.
Ungerechtigkeit ist ein konstituierendes Merkmal politisierter Gesellschaftsbereiche. Dort kreieren  organisierte Interessen einen Leistungsstaat mit Gewinnern und Verlierern unter dem Deckmäntelchen „sozial“. Es ist daher notwendig, die politische Einmischung so klein wie möglich zu machen.

Quelle: Der Beitrag ist in der Ärztepost 1/10 - Frühjahr 2010, 18f. erschienen.